真武汤是《伤寒杂病论》中重要治病用方之一，由茯苓三两(9g)、芍药三两(9g)生(切)三两(9g)、白术二两(6g)、附子(炮、去皮、破八片)一枚(5g)所组成。该方既可辨治心悸，又可辨治腹痛;既可辨治身瞤动振振欲擗地，又可辨治四肢沉重疼痛;既可辨治小便不利，又可辨治小便利;既可辨治头眩，又可辨治下利。临床怎样才能更好地运用真武汤辨治诸多常见病、多发病及疑难杂病，又怎样才能取得最佳预期治疗效果，于此试将肤浅认识探讨于次，以抛砖引玉。
用药要点
方中附子温壮肾阳，使水有所主;白术健脾燥湿，使水有所制;生姜宣散水气;茯苓淡渗利水;芍药既能敛阴和营，又能利水气，并能引阳药入阴，更能制约附子温燥之性。又，方中用附子、生姜温阳，附子偏于壮阳温化，生姜偏于行散温化;白术、茯苓健脾益气，白术偏于燥湿，茯苓偏于利湿;芍药补血敛阴缓急，方药相互为用，以温阳利水为主。
方药配伍
附子与生姜属于相使配伍，附子壮阳助生姜散水，生姜宣散助附子主水;白术与茯苓属于相使配伍，白术健脾助茯苓利水，茯苓渗利助白术制水;附子与白术属于相使配伍，附子壮肾主水，白术健脾制水;附子、生姜与芍药属于相反配伍，附子、生姜辛热，芍药酸寒，芍药制约附子、生姜辛热主水散水伤阴;芍药与白术、茯苓属于相使配伍，益气敛阴、健脾燥湿利水之中有益阴缓急。
用量比例
附子与生姜用量比例是近1∶2，提示温阳主水与辛温散水之间的用量调配关系，以治寒水;白术与茯苓用量比例是3∶2，提示健脾制水与渗利水湿之间的用量调配关系，以治虚水;芍药与附子、生姜用量比例是近3∶2∶3，提示敛阴与主水散水之间的用量调配关系，以治病顾本。又方中用药5味，温阳药2味如附子、生姜，用量总和是14g;健脾益气药2味如白术、茯苓，用量总和是15g;敛阴药1味如芍药，用量是9g。其用量比例是近5∶5∶3，从用量分析方药主治，病是阳虚水泛证。
方证辨析
权衡“太阳病，发汗，汗出不解”
①张仲景论“太阳病，发汗”的辨治精神是突出病是表里兼证，以太阳病为主。②辨识“发汗，汗出不解”的临床意义有二，一是用汗法未能切中病变证机;二是辨治表里兼证，即是以表证为主，治表必须兼顾于里，未能如此，所以汗出病不解。
剖析“其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者”
①张仲景论“其人仍发热”的目的是强调太阳病因治而仍在，但病已转变为里证为主。②辨识“心下悸”的病变证机是阳虚不能主水，水气上凌于心。③辨识“头眩”的病变证机是水气上逆于头，清阳被遏。④辨识“身瞤动”的病证表现有二，一是身体站立不稳;二是身体肌肉蠕动。⑤辨识“振振欲擗地者”的病变证机是水气内盛，充斥四肢与头，肆虐逆乱肌肉。
解读“少阴病二三日不已，至四五日”
①张仲景论“少阴病，二三日不已，至四五日”而强调治病最好在初期，防止病证发展变化。②理解“二三日”，即疾病初期，或病程比较短，或病证比较轻;而理解“四五日”，即病程较久，或病证缠绵，治疗较难。
思辨“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气”
①辨识“腹痛”的病变证机是水气浸淫，肆虐经脉，脉气不通;病证表现多有腰痛。②辨识“四肢沉重疼痛”的病变证机是水气肆虐，充斥四肢肌肉关节;病证表现以四肢沉重疼痛为主，多有下肢水肿。③辨识“自下利者”的病变证机是水气下迫下注。④张仲景论“此为有水气”是强调辨病变证机的重要性。
揆度“其人或咳，或小便利，或下利，或呕者”
①张仲景论“其人或咳，或小便利，或下利，或呕者”的目的是强调辨少阴阳虚水泛证，既要重视辨基本脉证，又要重视辨可能出现的病证表现，以此才能避免顾此失彼。②辨识“其人或咳，或小便利，或下利，或呕者”的临床意义，如风湿性心脏病在病变过程中可能引起咳嗽等;再如肾小球肾炎或肾病综合征可能引起咳嗽等。③辨识“其人或咳”的病变证机是水气浸淫于肺，肺气上逆。④辨识“或下利”的病变证机是水气下注于肠。⑤辨识“或呕”的病变证机是水气犯胃，胃气不降。
审思“小便不利”与“小便利”
运用真武汤，既能主治小便不利，又能主治小便利。若病变证机是阳虚不能气化水津，则可演变为水气内结之小便不利;若病变证机是阳虚不能固摄阴津，则可演变水津不固之小便利。可见，辨治无论是小便不利，还是小便利，只要审明病变证机是阳气虚弱，均可选用真武汤。
病案举例
慢性肠胃炎案
李某，女，66岁，郑州人，有多年慢性肠胃炎病史，近因病证加重前来诊治。刻诊:脘腹胀痛，腹中雷鸣，口苦，口腻，大便时溏时干，午后下肢水肿，怕冷，舌质淡红，苔黄腻，脉沉弱。辨为阳虚水气证与脾胃湿热证。治当温阳化水，清热燥湿。给予泻心汤和栀子柏皮汤与真武汤合方。药用:大黄6g，黄连3g，黄芩3g，栀子15g，黄柏6g，茯苓10g，白芍10g，生姜10g，白术6g，附子5g，姜半夏12g，红参10g，炙甘草6g。6剂，第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液，每日1剂，每天分3服。二诊:口苦及腹中雷鸣减轻，以前方6剂。三诊:午后未再出现水肿，大便溏泻，减大黄为3g，以前方6剂。四诊:脘腹胀痛消除，水肿未发作，大便略干结，变大黄为5g，以前方6剂。五诊:诸证基本消除，以前方6剂。六诊:诸证悉除，以前方治疗20剂。1年，一切尚好。
按：根据脘腹胀痛、口苦辨为湿热，再根据下肢水肿、怕冷辨为阳虚，因脉沉弱辨为气虚，以此辨为湿热水气证与脾胃湿热证。方以泻心汤和栀子柏皮汤合方清泻脾胃湿热，以真武汤温阳利水，加红参补益中气，半夏降逆燥湿。
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本文编辑：佚名
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